Co sprzyja powstawaniu tętniaków mózgu? Czy można precyzyjnie oszacować ryzyko ich pęknięcia? I jak współczesna medycyna może pomóc tym chorym? — pytamy dr. hab. n. med. Przemysława Kunerta z Katedry i Kliniki Neurochirurgii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. O tętniakach mózgu mówi się potocznie: „bomby z opóźnionym zapłonem” lub „tykające bomby”. Pewnie z tego powodu taka diagnoza budzi grozę wśród pacjentów. Jak często dochodzi do takich zmian? Dr hab. n. med. Przemysław Kunert Problem dotyczy ok. 5 proc. społeczeństwa, czyli co 20. osoba w naszym kraju żyje z tętniakiem wewnątrzczaszkowym. Częściej występują one u kobiet. Najczęściej wykrywa się je w piątej dekadzie życia. To choroba nabyta, która prawie nie występuje u dzieci. Powstawaniu zmian sprzyja nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów oraz regularne nadużywanie alkoholu. U osób predysponowanych do powstania tętniaka naczynie krwionośne wydaje się prawidłowe, miejscami jednak ma ono cieńszą ściankę, która z wiekiem zaczyna się uwypuklać. Gros chorych o tym nie wie, ponieważ większość tętniaków pozostaje niema do końca życia: nie pęka, nie krwawi. Kiedyś ogromnym problemem były tętniaki pęknięte. Do szpitali trafiali pacjenci w bardzo ciężkim stanie, po wylewie, nieprzytomni, których trzeba było operować w trybie pilnym. Takie interwencje neurochirurgiczne są niezwykle ryzykowne, bo wykonywane zaraz po krwotoku. Od ponad 20 lat to się na szczęście zmienia dzięki upowszechnieniu badań obrazowych. Tętniaki są znacznie częściej wykrywane zanim pękną, mamy więc czas na planowe leczenie. Jednak zwiększona wykrywalność takich zmian rodzi nierzadko poważny dylemat: czy jest sens je wszystkie leczyć? Może wystarczy je obserwować, ponieważ ryzyko krwotoku jest bardzo małe, a możliwość wystąpienia komplikacji w wyniku leczenia też istnieje. Jak duże jest ryzyko pęknięcia tętniaka? Czy można to precyzyjnie oszacować? Tak. W odniesieniu do tętniaków dobrze uformowanych ryzyko pęknięcia szacuje się średnio na 1-2 proc. rocznie. Natomiast większość zmian, które wykrywamy przypadkowo, najczęściej przy okazji diagnostyki z powodu zawrotów czy bólów głowy, to są tętniaki mające średnicę 3-5 mm, a więc bardzo małe. Według statystyk, ryzyko pęknięcia większości małych tętniaków jest bliższe 1 promila niż procenta na rok! W takiej sytuacji dopiero po 10 latach sięgnie ono 1 procenta. Po dwóch dekadach — 2 procent i tak dalej. Z drugiej strony istnieje ryzyko związane z leczeniem. W przypadku zastosowania metod wewnątrznaczyniowych, czyli embolizacji, niebezpieczeństwo ciężkich powikłań neurologicznych, np. trwałego paraliżu, oscyluje wokół 5 procent. W przypadku metod operacyjnych przyjmuje się, że to ryzyko jest mniej więcej dwa razy wyższe. Jeśli porównamy te dane, okazuje się, że większości małych tętniaków lepiej nie leczyć. Jest jednak i trzecia ewentualność: w grupie tętniaków, które pękły, przeważają właśnie zmiany małe, do 7 mm, gdy nic nie zapowiadało tak dramatycznego rozwoju sytuacji. Dlatego decyzja, co zrobić po wykryciu tętniaka, nigdy nie jest łatwa ani dla lekarza, ani dla pacjenta. Bardzo ważna jest znajomość dodatkowych czynników ryzyka pęknięcia, których jest wiele. Są pacjenci gotowi podjąć ryzyko związane z leczeniem, aby tylko nie chodzić ze świadomością, że w każdej chwili ich życie jest zagrożone. Tak, jak najbardziej. Wcale nie tak rzadko mam do czynienia z pacjentami, dla których najważniejszym wskazaniem do podjęcia leczenia jest sama świadomość, że mają tętniaka w mózgu. Oprócz wskazań czysto klinicznych, mówimy wówczas o wskazaniach psychologicznych. To sytuacja, gdy chory nie toleruje myśli o swojej chorobie. Lęk jest wówczas tak duży, że istotnie obniża jakość życia. Jak stratyfikuje się ryzyko pęknięcia tętniaka? Bierze się pod uwagę różne czynniki ryzyka. Pękniecie tętniaka jest bardziej prawdopodobne u palaczy tytoniu, pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Znaczenie mają uwarunkowania genetyczne, ponieważ czasami tętniaki występują rodzinnie. U takich pacjentów częściej dochodzi do zmian mnogich, które także częściej krwawią. Ryzyko krwawienia oceniamy również na podstawie kształtu zmiany — czy jest ona regularna, przypominająca powoli nadmuchiwany, owalny balonik. To lepiej rokuje, niż wówczas, gdy tętniak jest nieregularny, wielokopulasty lub z tzw. kopułą potomną, która ma cienkie ściany. Znaczenie ma także lokalizacja. Jednym z najważniejszych czynników oceny ryzyka jest tempo wzrostu tętniaka. Coraz większą grupę stanowią pacjenci, którzy podlegają obserwacji z powodu niepękniętego tętniaka. Polega ona na okresowych badaniach naczyniowych. Pierwsza kontrola ma zwykle miejsce po trzech miesiącach od diagnozy, kolejna po pół roku, a potem — jeżeli tętniak nie rośnie — raz w roku. U takich pacjentów wykonujemy angiografię CT lub MR. Jeżeli tętniak rośnie, zmienia kształt, to ryzyko jego pęknięcia wzrasta wielokrotnie i pojawiają się wskazania do leczenia. Czy bóle głowy mogą towarzyszyć tętniakowi? Mogą wystąpić bóle ostrzegawcze, do miesiąca przed pęknięciem tętniaka. Medycyna jeszcze dobrze tego nie przebadała, a powinna. Jedyne prace na temat objawów prodromalnych pochodzą sprzed kilku dekad. Wtedy sugerowano, że powiększający się tętniak może powodować bóle głowy, które są zwykle zlokalizowane w pobliżu zmiany. Na przykład jeżeli tętniak znajduje się na środkowej tętnicy mózgu, po prawej stronie, to będzie bolała prawa okolica skroniowa. Bóle głowy są jednak tak częstą dolegliwością, że nie ma żadnych wytycznych, które bóle traktować jako mogące zapowiadać pękniecie tętniaka. Można dać w tym zakresie jedną wskazówkę: jeżeli ktoś wie, że ma tętniaka i zaczynają u niego występować bóle głowy, które nigdy wcześniej się nie pojawiały, to nie wolno tego bagatelizować. Czasami, nim dojdzie do krwawienia, rosnący tętniak może dawać także pewne objawy uciskowe. Zwykle zdarza się to na kilka dni lub tygodni przed krwawieniem. Ucisk na nerw wzrokowy może spowodować np. poszerzenie źrenicy, opadnięcie powieki albo gorsze widzenie w jednym oku. Takie sytuacje kliniczne traktujemy z podobną pilnością jak krwawienie z tętniaka i niezwłocznie podejmowane jest leczenie. Wiedza o tym, kiedy należy ingerować, a kiedy nie, wciąż się buduje. Jakieś 20 lat temu pojawiły się prace, które zbiły nas, neurochirurgów, z pantałyku. Przeprowadzono wówczas badania randomizowane, na potrzeby których pacjentów z niemymi tętniakami podzielono na trzy grupy. Jednych po prostu obserwowano, drugich poddano embolizacji, a tych z grupy trzeciej leczono neurochirurgicznie. Po kilku latach okazało się, że najlepiej rokują ci, u których poprzestano na obserwacji. To paradoks, który pokazuje, że brak leczenia bywa lepszy niż samo leczenie. Jednak, jak wspomniałem, u części obserwowanych pacjentów tętniak pęka i aż ok. 50 proc. z nich tego nie przeżywa. Krwawienie podpajęczynówkowe powoduje całą kaskada niekorzystnych zdarzeń, uszkodzenie mózgu narasta w czasie, a następstwa mogą ujawnić się nawet po kilku tygodniach od krwotoku. Kardiologia Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami ZAPISZ MNIE Jakie metody leczenia tętniaków są obecnie stosowane? Są dwie. Od kilku dekad rozwijają się metody leczenia wewnątrznaczyniowego. Przez tętnicę udową, podobnie jak w trakcie koronarografii, dociera się do tętnic w mózgu i z pomocą spiralek, wykonanych z komponentów metalowych, zamyka się tętniaka, powodując krzepnięcie krwi w jego wnętrzu. W ten sposób wyłącza się go z krążenia. Większość tętniaków nadaje się do leczenia tą metodą. Ciągle powstają nowe techniki zabiegowe, które zwiększają skuteczność embolizacji. To bardzo ważne, bo wciąż u co trzeciego pacjenta po takim zabiegu tętniak nie jest całkowicie wyleczony. Gdy w badaniach kontrolnych stwierdza się odtwarzanie zmiany, konieczne są ponowne zabiegi. Z kolei leczenie operacyjne, o dłuższej tradycji, jest obarczone większym ryzykiem w momencie samego zabiegu, ale daje zdecydowanie trwalsze efekty. Kraniotomia i zaklipsowanie są zwykle jedyną drogą ratunku w przypadku tętniaków, których nie da się leczyć wewnątrznaczyniowo. W ostatnich latach również metody operacyjne imponująco się rozwinęły, dzięki czemu są też bardziej bezpieczne. Według wytycznych europejskich, niepęknięte tętniaki powinny być operowane tylko w ośrodkach, w których globalne ryzyko ciężkich powikłań po zabiegu, skutkujących brakiem samodzielności pacjenta, nie przekracza 5 procent. Do tego powinniśmy zmierzać. Osiągniecie takich wyników nie będzie jednak możliwe bez pewnej centralizacji. Kiedyś leczenie chirurgiczne tętniaków nie było zbyt doskonałe, ale wykonywano bardzo dużo takich zabiegów. Jeżeli lekarz zoperował pacjentów z tętniakami, robił to już na tyle dobrze, że była to najlepsza gwarancja powodzenia zabiegu. W ostatnich latach liczba operacji klipsowania tętniaków spada, mimo że nasze możliwości wzrastają. Wpływa to negatywnie na przebieg krzywej uczenia młodszych pokoleń neurochirurgów. A potrzeba tej metody ciągle się utrzymuje, ponieważ najbardziej skomplikowane tętniaki zwykle nie nadają się do leczenia za pomocą embolizacji. Dlatego jedynym sposobem dalszej minimalizacji ryzyka tych zabiegów jest centralizacja miejsc, gdzie wykonywane są operacje neurochirurgiczne tętniaków. Innowacyjny zabieg: Ułatwienie w zamknięciu tętniaka klipsemZaklipsowanie tętniaka wewnątrzczaszkowego z wykorzystaniem szybkiej stymulacji serca (w celu czasowego obniżenia ciśnienia tętniczego) wykonano w Klinice Neurochirurgii WUM, kierowanej przez prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Marchela. Zabieg przeprowadzono przy współpracy dr. hab. n. med. Marcina Grabowskiego i lek. Jakuba K. Rokickiego z I Katedry i Kliniki Kardiologii kierowanej przez prof. dr hab. n. med. Grzegorza Opolskiego. Na czym polegają nowości w leczeniu tętniaków, zwiększające skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów? Żeby zmniejszyć ryzyko operacyjne, stosuje się np. metodę śródoperacyjnego monitorowania funkcji mózgu. Ciągłe monitorowanie ruchowych i somatosensorycznych potencjałów w czasie zabiegu pozwala na wczesne wykrywanie i zapobieganie ewentualnym trwałym zmianom w funkcjonowaniu ważnych ośrodków mózgu. Podczas operacji używamy również fluorescencji ICG w mikroskopie z rozszerzoną rzeczywistością. Ta nowoczesna technika pozwala na przeprowadzenie śródoperacyjnej wideoangiografii z oceną przepływu w naczyniach mózgu w czasie rzeczywistym. Dzięki temu można upewnić się, że tętniak jest właściwie zaklipsowany, a ważne tętnice, doprowadzające krew do mózgu, nie są zwężone lub zamknięte. W klinice, w której pan pracuje, wykonuje się operacje tętniaków z wykorzystaniem szybkiej stymulacji serca. To technika innowacyjna nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Na czym polega? To technika, która jest zarezerwowana do operacji najbardziej skomplikowanych zmian. Są takie tętniaki, których nikt nie chce ani embolizować, ani operować — to tętniaki olbrzymie, obejmujące swoją szyją kilka tętnic. Kiedyś stosowano w takich sytuacjach tzw. zatrzymanie krążenia. To były heroiczne operacje. Neurochirurdzy otwierali czaszkę, a torakochirurdzy — klatkę piersiową pacjenta. Podłączano krążenie pozaustrojowe, zatrzymywano pracę serca na kilka minut, by ułatwić preparowanie tętniaka w głowie. Jednak wyniki takich operacji nie były najlepsze, dlatego szukano innych technik. Celem szybkiej stymulacji serca jest czasowe obniżenie średniego ciśnienia tętniczego. Kardiolog przeznaczyniowo wprowadza elektrodę do serca i z jej pomocą może wygenerować rytm, w którym serce kurczy się z pożądaną częstością. Im szybsze jest tętno, tym ciśnienie krwi staje się mniejsze. Obniżamy w ten sposób średnie ciśnienie krwi do niskich wartości, nawet 40-50 mm Hg. Ale to jest praktycznie ciśnienie wstrząsowe, przy którym konieczna jest reanimacja! Jak taki stan może pomóc w leczeniu? W wysublimowanych warunkach operacyjnych to sytuacja w pełni kontrolowana, która zabezpiecza mózg przed niedotlenieniem. Taki stan utrzymuje się tylko przez ok. 2 minuty. Gdy ciśnienie spada, zmniejsza się napięcie ścian tętniaka, jego kopuła wiotczeje. Wtedy łatwiej udaje się założyć klips i odtworzyć pożądaną architekturę naczyń. Technika ta jest wykonywana jedynie w kilku najlepszych ośrodkach na świecie. Po raz pierwszy w Polsce była zastosowana właśnie w Klinice Neurochirurgii WUM już ponad rok temu, a więc kilka miesięcy wcześniej niż w słynnym Barrow Neurological Institute w USA. Wszystkie cztery wykonane dotąd przez nasz zespół operacje złożonych tętniaków z wykorzystaniem tej techniki zakończyły się sukcesem. Szczęśliwie u żadnego z chorych nie doszło do niedowładów. Ekspercka wiedza z zakresu kardiologii - ZAPISZ SIĘ na NEWSLETTER "Pulsu Medycyny" >> O kim mowaDr hab. n. med. Przemysław Kunert - zastępca kierownika Kliniki Neurochirurgii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prodziekan ds. przewodów doktorskich I Wydziału Lekarskiego WUM, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla woj. mazowieckiego, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki. ZOBACZ TAKŻE: "Dyżur eksperta": Tętniaki aorty brzusznej są częstsze u mężczyzn [rozmowa z prof. Zbigniewem Gałązką]